有毒的胶水 _有毒

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Deirdre 老师是英国著名的儿童青少年治疗师，属于中间学派（独立学派）。超过四十年的丰富的临床以及教学经验。她不仅在伦敦多个临床中心督导、教学，还多次被邀请在澳大利亚、斯里兰卡等国举行工作坊。2019年四月拟在北京进行有关亲子关系的讲座。著作有《有毒的胶水——蒙乔森症候群儿童的体验》、《孤独的能力——回溯温尼科特及其亲子关系心理治疗的再发现》、《说出你的想法——-一个儿童治疗师为法庭进行的一次家庭评估》、《反移情中的恨》等

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有毒的胶水
代理型蒙乔森综合症中一位儿童的经历
DEIRDRE DOWLING,伦敦
贾冬萍译

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摘要：本文探讨了代理型蒙乔森综合症对一位6岁儿童的情绪影响，该儿童被自己母亲下毒。文章描述了她在卡赛尔医院接受的超过20个月的儿童精神治疗，在医院中该儿童的家庭治疗工作目标是朝向她可以成功在家庭中康复。与她的工作表明，她在家庭中经历过的危险关系让她不信任任何新的关系，也让她怀疑自己是否有能力在不摧毁的情形下感受亲密。像她的父母一样，她害怕面对家庭中的谋杀的情感，当生活太痛苦的时候退缩到否认中。这篇文章描述了治疗的三个阶段：恐惧分离和沉浸于被下毒的创伤，面对破坏性家庭的矛盾心理，以及当她准备和父母一起回家时，调整行为至更合适的延迟行为能力。文章最后总结了代理型蒙乔森综合症对在成长中的儿童的影响，就像在本次治疗中展现的一样：情感和认知发展的延迟，干扰关系建立的能力，在压力下退缩到疾病状态，害怕情绪和身体虐待造成永久性损伤。
关键词：代理型蒙乔森综合症；儿童精神治疗；创伤

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介绍
洛瑞塔4岁时被母亲下毒，她母亲承认，洛瑞塔在住院接受呕吐检查时给她服用了过量的药物，这一事件随后与许多其他不明原因的疾病和伤害联系在一起。她父亲否认对虐待知情。洛瑞塔是代理型蒙乔森综合症的受害者。在代理型蒙乔森综合症中，看上去非常关怀的父母会带孩子就医，寻求对一些捏造的病症或者诱发性的严重疾病的治疗。在本文中，我描述洛瑞塔在卡赛尔医院接受的精神治疗，在医院中我每周见她两次，治疗时间超过20个月。这个治疗只在和全家进入重症住院治疗的情形下才有可能进行，在本文，我聚焦于我对孩子的工作，探讨代理型蒙乔森综合症对情绪的影响和缓慢的康复过程。

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当我开始见洛瑞塔的时候，我试着想象这个下毒对一个孩子的影响，这个年纪已经可以明白装着帮助自己康复时，母亲正在给自己下毒。这样变态和倒错的母性和关怀是如何影响洛瑞塔对自己的看法以及和与他人相处的能力？后面在治疗中，洛瑞塔用“毒胶水“的形象描绘出她攻击我们关系的意图，在我脑海中，至今认为这是她对在家中经历过的危险依恋的强有力的描述。她怀疑和不信任关系，对她自己在不摧毁的情况下保持亲密关系的能力也不信任。另一个重要的主题是看到被虐待真相的冲突，在她的使用和滥用她的眼镜时活现了这一主题。她似乎认同父母对他们敌意和谋杀的行为的否认，常常宁愿要一个模糊的世界，也不愿努力看清楚。随着不断观察、思考和理解她的经历的能力增长，很多治疗工作都是围绕着这个冲突展开的。
为了将这个孩子的经历与其他孩子进行比较，我查阅了目前关于代理型蒙乔森综合症的文献，发现大部分的工作都集中在父母身上，试图了解他们的病理。这些论文强调施虐待父母自身童年的被剥夺和他们被照顾的需要(Loader and Kelly,1996;Schreier,1992) 。不太清楚的是，隐藏在关心表象背后的父母对孩子的看法，也就是说，是否有能力把孩子看作一个独立的人。当虐待被发现时，孩子的视角就很少被提及，这可能是因为很多受害儿童都处于前语言期。丹尼斯·弗林(Denis Flynn)在本期杂志中发表了一篇论文，“住院治疗的精神分析”(Psychoanalytic aspects of inpatient treatment），文章探讨了一个兄弟姐妹被下毒的家庭中的母婴关系，以及对孩子的情绪影响。转向更广泛的关于被虐的儿童精神治疗文献，有一些主题是相关的。朱丽叶·霍普金斯(Juliet Hopkins)的论文“揭开怪兽之谜:从创伤中恢复的步骤“(Solving The mystery of monsters: steps to The recovery from trauma)(1986)关注的是反复遭受创伤的儿童。文章描述了他们需要否认父母对伤害的责任，他们更愿意责备自己。她提出了两种解释:孩子们对父母的忠诚和渴望他们完美，以及他们需要否认自己的脆弱。“在他们全能感的范围内，孩子更愿意去感受对能控制的外部情况负责，甚至感受内疚，而不是在无法忍受的现实面前承认自己的无助。” 在受虐儿童中，沉浸在创伤中以及无法学习或继续他们的生活的情况也很常见。与其他形式的虐童相比，代理型蒙乔森综合症的不同之处在于，他是父母用疾病对孩子的隐性施虐。这样的隐性行为经常发生在公共场合，这种没有被及时的发现对孩子更加痛苦，因为孩子可以获得的帮助近在咫尺却得不到救助。Herbert Schreier在1992年发表的论文”母性的倒错：代理型蒙乔森综合症“中描述了治疗人员对这种行为感到的震惊和不可理解。从他们的反应来看，很难想象这对孩子的影响，因为他们面对的是持续的不确定性和对重复遭受虐待的恐惧，而且只能独自生存。
在卡塞尔医院住院治疗
在这里需要对卡赛尔医院的工作进行简要描述，因为医院提供的抱持结构，使与儿童开展的个别工作成为可能。医院有三个病区，一个成人病区，一个青少年病区和一个家庭病区。在家庭病区，整个家庭被接诊住院治疗。作为一个治疗性的社区的一部分， 12个左右的家庭和成人和青少年生活在一起，病人与护士共同承担医院的日常管理责任。每个家庭都有自己的护士，对日常生活中困难给予支持。儿童的安全至关重要，家庭受到密切监测，特别是在治疗的早期阶段。成人和儿童都有单独的治疗师，他们和护士一起组成围绕着这个家庭的治疗团队。护理－治疗师团队将定期与整个家庭见面，整合个人的治疗与其他家庭成员的治疗，努力让家庭的生活变得正常有意义。孩子们在医院上学或上托儿所，直到他们能够再次回归当地的学校。正是这种精神－社会护理，个人、婚姻和团体治疗的组合，同时作为社区的一部分生活着，这些给极度困难的家庭提供了强烈的被抱持着的体验。在每一种设置下，患者都被鼓励去思考他们的体验，而不是冲动行事或退行。这里重点强调的是管理日常普通事件和支持家庭功能的各个方面(肯尼迪，1997年) 。
对于儿童精神治疗师来说，在这样的住院设置中工作与在社会中的工作有着非常不同的体验。我每天都能看到孩子们围着这栋楼转，整个星期都能从护士和治疗师那里听到他们的家庭情况。如果发现针对孩子有安全性的考虑，我可以被拉入参加和护士一起做管理工作，对父母的行为设定明确的限制，这可能会让我的治疗师角色感到不舒服。我们很容易被孩子外部世界的信息轰炸，而失去了对她的内在现实和冲突的重点关注。我必须过滤可以给出的治疗谈话的信息以保护隐私，同时共享足够的信息以支持工作。每一位治疗师都能找到自己的方法，让自己的技术适应这种设置，但常会感到一种令人不安的妥协。我们获得的是作为一个团队密切合作的支持和涵容，这使我们有可能处理工作中的强烈焦虑，尤其是对发生严重虐待的案例。

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在卡赛尔医院这样的住院设置中与非常困扰的家庭、成年人和青少年一起工作，会给团队带来严重的压力，如果得不到解决，就会使工作无法管理。多年来，卡赛尔医院已经发展出一套支持员工的体系，使他们能够处理自己的情绪和他们之间的情绪。通常,治疗团队可以映现他们所治疗的家庭的动力,所以出现母亲的治疗师和孩子的治疗师之间的强烈的分岐,或者某位治疗师和家庭护士的分岐，每个人都认同了该家庭成员之间斗争和冲突的一部分。Lydia Tischler在她的文章“护士-治疗师的督导”(1987)中阐述了一种监测护士-治疗师关系的技术。一位与该家庭无直接关系的高阶护士和治疗师大约每六周与治疗团队会面一次，来思考团队和家庭的工作。他们“特别关注在治疗过程中不可避免地被病人唤起的反移情的感受，以及这些感受对他们工作的影响” 。在每周一次的“应变”会上，类似的流程会在全体工作人员中进行，监控着治疗人员如何反映病人群体的紧张压力。护士会议和病区会议几乎每天都举行，并持续进行这种流程，以便能够在日常家庭功能和理解治疗中产生的冲突之间建立联系。通常，一个小事件，比如父母和孩子在吃饭时因食物而发生的冲突，将会说明家庭中的一种动力，而正是这种动力导致了父母照料的瓦解。正是这种多层次的做法帮助我们理解许多家庭中复杂的病理，并为治疗工作创造出一个安全的设置。在治疗中某个方面的张力或功能障碍被忽略的时候，这些通常会以稍微不同的形式自己在另一个方面显现出来。
对于洛瑞塔的家庭来说，隔离和讳莫如深一直是一种生活方式，作为治疗性社区的一个部分而生活的情形提供了以不同的方式处理事情的机会。在被诊断出代理型蒙乔森综合症的几个月后，洛瑞塔和家人住进了卡赛尔医院。自从发现她受虐以来，她一直在寄养中心。目标是评估洛瑞塔是否可能进行康复，如果可能，则向家庭提供治疗以实现这一目标。洛瑞塔会继续在寄养家庭过周末，直到结果变得明朗。如果这个过程不成功，就会为洛瑞塔寻找一个意大利背景的收养家庭，就像她自己的家庭背景一样。
治疗的开始：分离是否安全
和洛瑞塔建立一个关系很困难。虽然她愿意结交新朋友，但这是一个被剥夺的孩子表面上的依附接触。我记得开始心理治疗时，我对她的第一印象是一个有点紧张笨拙的小女孩，一副厚厚的、脏兮兮的眼镜遮住了她的脸。在第一次接受心理治疗时，她给了母亲一个大大的拥抱后欣然的离开了她。
洛瑞塔想让我知道她有多成熟，会写字母和数字。她开始玩耍，要我做个孩子，而她是一个生气的妈妈，她对我的顽皮很生气。接着她成了一个好妈妈，叫我亲爱的。洛瑞塔在这两个角色之间交替，在她的游戏中变得越来越疯狂。她告诉我她关于龙和怪兽的梦，告诉我让我假装是一个做海豚美梦的孩子，海豚拥抱着我。就在结束之前，她变成了龙，吃掉了我和她的父母。当我问她是否担心我变成这个可怕的怪兽时，她很快同意了，然后收起她的东西，显然很高兴，回到了她母亲身边。
我对洛瑞塔在第一次治疗中的坦率感到惊讶，她如此清晰地向我展示了她关于母亲的冲突体验，既有爱也有愤怒，她恐惧龙和怪兽的噩梦，还有她饥饿剥夺。在我们第一次见面中，面对这些困难情感时而产生的焦虑被否认了。洛瑞塔的焦虑在接下来的几次会面中显露出来，她拒绝离开母亲独自过来，来到我的房间后，边踢边尖声大叫。当她感到足够安全，可以一个人呆着的时候，她开始重现自己中毒的场景，以及遭遇的可怕的梦境:母亲和泰迪熊被龙杀死并吃掉。在治疗以外和我在一起时，她非常不安，经常大发脾气，做恶梦。她无法在学校学习，专注扮演同样的伤害婴儿的场景。尽管洛瑞塔的行为表现出极大的痛苦，但我奇怪地感到与这个小女孩很隔离，我想这一定反映了她对我的极度不信任。她能告诉我哪里出了问题，但她不指望我能给她温暖和关心。

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在最初几个月的治疗中，我发现洛瑞塔的治疗痛苦，难以理解。在社区中，她更公开的用行为表达，让我们看到她是多么的害怕和愤怒。例如，她不得不回到被母亲下毒时治疗的医院，接受矫正斜视的眼部手术。她在医院手术期间还可以表现出良好，但后来她退行了，在我的治疗室里制造混乱，还和她的父母争夺控制权，这激怒了我。他们无法限制她的行为，只沉溺于自己的需要和关切。她告诉护士，她的父母又给了她药片，我们非常担心她的安全。经过调查后，这些指控似乎不太可能是真的。我们以为洛瑞塔是在告诉我们她的家里有多危险，她害怕自己会再次受到虐待。这种不信任反映在她和我的关系中。她经常拒绝独处，当她独处时，她就会转换角色，坚持说她是负责治疗的治疗师，而我是那个脆弱的孩子。
我记得那时我感到不知所措，被压倒。我想知道当面对这种因被虐待而产生的深深的不信任和愤怒时，洛瑞塔是否有任何基础可以与我或者她父母建立一种不同的关系。我不知道洛瑞塔是否应该回到她的寄养家庭，放弃康复的想法，因为那是一个更容易、更安全的选择。我想我的反移情感受反映了她对未来目标的绝望。为了平衡这一点，洛瑞塔能够利用她的治疗。她把鳄鱼放进栅栏里，告诉孩子如果不这样就不安全了，以此来表达她想要一个安全的边界来涵容她的愤怒的渴望。这意味着一些希望，心理治疗可能会有帮助，正给她一个空间来表达她的困惑和痛苦的感觉。
在这个阶段的治疗,我和其他同事发现很难处理被这个家庭唤起的原始情感，和区分幻想与现实。我们需要我们的同事，帮助性的完全远离这个家庭的投射，促进我们思考这些强烈的情感。
随着时间的推移，洛瑞塔能够利用她的治疗来理解那些在发生时太碎片化而无法思考的焦虑、愤怒和恐惧。她在游戏中引入了一名消防员和一名警察，这表明她需要在自己和家庭内部建立一种良好的权威。她还告诉我，因为不安全，在她被下药后，法官不让她回家。我想她已经开始意识到她的虐待是由于她的父母无法控制他们的情绪，当她觉得没有界限的时候，她也会以同样的方式不知所措。随着她意识到父母所面临的困难，她取得了一些与父母分离的感觉。整理这些情绪似乎让她有可能可以开始学习，在一次治疗结束时，她自豪地向我展示她是如何可以做加法的。
洛瑞塔日益增长的对我的依赖,和所唤起的分离焦虑,使她回想起之前被带离父母送入寄养家庭的痛苦的分离记忆。我意识到，对洛瑞塔来说，被送到寄养中心和被虐待是同等的创伤，也更证实了她被父母拒绝的感觉。

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随后的三个月：去看和看到是安全的吗？
洛瑞塔越来越有善于思考自己经历的能力，这导向了一个痛苦的冲突，是否能够忍受看到家里敌意的情绪，尤其是她和母亲之间的敌意。对由于父母的否认和周围其他成年人的袖手旁观使她陷入持续的危险中，她变得更加的愤怒。她觉得他们的否认让她无法“看到”和理解她遭受的身体和精神上的痛苦。
促进这一阶段工作的事件是洛瑞塔的母亲在治疗的第四个月流产了。就像这个家庭里所有其他重要的事情一样，这次怀孕一直秘而不宣，直到不可被否认为止。很明显，洛瑞塔注意到了她母亲怀孕了，虽然父母没有告诉她。伴随着对母亲身体健康的焦虑和被排除的感觉，这次流产重新激起洛瑞塔害怕家里的秘密的情绪。这一点在她的下一次的治疗中表现得很明显，当时洛瑞塔非常生气，因为我像其他专业人士一样，对她父母的逃避表现出忽视。她告诉我， “你瞎了。我可以看到。” 她还因为我休假而生气。洛瑞塔鄙视她的父母，在她的游戏中把他们描绘成两个需要帮助的人，跑到泰迪熊那里求拥抱和亲吻，而留下孩子独自哭泣。与此同时，她对自己的愤怒及其对内造成的破坏感到恐惧，如下文所述的两次治疗小节所展现的那样。
一开始洛瑞塔自己假装是个怪兽，把泰迪熊扔到地上并踢他。我不得不做那个吓坏了的女儿。场景变化着。那是一个夜晚，洛瑞塔现在是那个惊恐的小女儿，她试着用“海豚梦”安抚自己。她叫醒母亲，母亲很生气，“地毯上都是钉子” 。洛瑞塔假装捡起钉子然后告诉我，现在房间是安全的。
在下一次治疗中，就在我将要离开的时候，洛瑞塔又回到了那个晚上的场景，但是这次是小婴儿杀死了母亲，接着婴儿开始哭泣，因为她是独自一个人。洛瑞塔自己是那个小婴儿，杀死了自己，打碎了眼镜。她在地上躺了很久，悲伤和凄凉。
在这几次的治疗中，洛瑞塔的绝望和孤独让我颤栗。现在她可以允许自己感受她的愤怒情绪，这种情绪的强烈程度让她感到恐惧，也被想杀死从不安抚她的双亲的这个愿望吓坏了。她的愤怒最初是由于我的视而不见，接着是对我即将到来的假期感到愤怒。她觉得我的假期剥夺了她的舒适以及一个可以被理解的空间。在谋杀的狂怒中，她报复并杀死了她的母亲形象，接着自杀，打碎了眼镜，眼镜象征着她不断增长的能力，可以看到自己和双亲具有毁灭性这一痛苦现实的能力。

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之前洛瑞塔更害怕她的愤怒。因为她母亲经常生?。?这让她觉得为此负有责任。现在，洛瑞塔不再替代她的母亲表现出疾病，我们可以看到她的母亲是如何利用生病和做医学检查来为她自己寻求关注，代理型蒙乔森综合症已成为直接的蒙乔森综合症。我下次休假的时候，她母亲预约了去医院做检查，所以洛瑞塔觉得她被两个母亲抛弃了。洛瑞塔对妈妈的关心伴随着对母亲的愤怒和报复的念头让她更加困惑了。她给我讲母亲在医院快要死了的事情，她又一次陷入了和母亲的战争中，无法离开母亲来治疗。
当我休假回来的时候，她的母亲还在医院，洛瑞塔拒绝离开她父亲，所以我建议父亲和她一起坐在治疗室里，直到她可以让他离开。她退行得厉害，尿湿了裤子，想咬我，想拿到控制权。然而，她能够利用这次治疗中熟悉的结构和思考空间来恢复自己的能力。到下次治疗，她能够独自来，在象征性的游戏中解决她的不受拘束和拒绝的感觉。游戏的主题很清楚，我是那个坏母亲，给了她一件不对的衣服，一张破床，还伤了她的头。休息期间，洛瑞塔发现，如果没有治疗的外部支持，她很难维持自己仍然脆弱的自我感知。在这次治疗小节结束时，她表达了想要亲密的愿望，又一次假装是小婴儿，和我睡一张床。当下次看到洛瑞塔时，她对这种脆弱做出了抵抗，假装自己是一个不需要母亲、能够照顾自己和孩子的成年人。这也可能是对她父母最近崩溃的反应。正如她有理由抱怨的那样，“我不能拥抱自己” 。除了愤怒和悲观的情绪外，洛瑞塔也开始对自身的力量表现出一些信心，她试图在游戏中为家人建造一个新家。
现在已经进行了8个月的治疗，洛瑞塔知道很快就会做出关于康复的决定，这意味着她要和寄养养母说再见，她持续几乎每个周末都去寄养养母那里。她对回到她称为的“老家“感到焦虑，她觉得最终将失去我，她对这个的想法感到愤怒，这些开始在治疗中显现出来。她把自己想象成一只猫头鹰，整夜守望着自己的家，表现出她仍然觉得有必要保持警惕。她陷入焦虑和关爱父母的矛盾中。在这种挣扎中，她不再照顾自己，又一次带着脏兮兮的眼镜来治疗，眼镜几乎不小心摔坏了，尽管摔坏的程度不需要像上次那样被修理。当另外一个家庭治疗失败，女儿回到寄养中心时，洛瑞塔更加了解自己想要和母亲待在一起的愿望，她向母亲寻求安慰。她的母亲对洛瑞塔想要亲密无间的愿望给予了真诚的回应，我对未来他们的关系充满了一些希望。

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关于康复的问题，是一个危险的游戏吗?
洛瑞塔开始成熟了，她变得越来越独立，能够一个人来治疗，在学校里进步很大。与此同时，她担心如果她和父母一起回家，她的父母将无法管理她的不良行为。她开始用危险的体操动作测试我的警惕性，好像是为了检查我是否能保证她的安全。她谈到了“过去的时光”，谈到了她不快乐的母校，谈到了那个生病的婴儿，她现在已经好了，但可能又会再生病。在她的游戏中，我必须是一个可以抱持着尿床婴儿的婴儿床。怪兽的故事又出现了，她请求从黑暗的地牢里被救出来。在这些可怕的情况下，她用一些没有被言说的问题挑战我，“这是一个危险的游戏吗?” “回家安全吗?”
?洛瑞塔似乎在希望和绝望之间摇摆不定。她为她的父母想要她回家而感到自豪，父母一直非常努力地想留下她，她对自己的能力也有了新的信心。有时，她喜欢做那个让我害怕的怪兽，也喜欢做那个拯救我的人，因为她既有掌控一切的感觉，也有复仇的感觉。同样地，那些体操动作也是关于变得更有本事和勇敢，洛瑞塔也可以变得对自己更当心和可以照顾自己。她试图修理我房间里的一些家具，仿佛是要修理她先前盛怒的攻击所造成的损害。洛瑞塔向我展示，正是这种不确定性令人无法忍受，她不知道父母的关爱行为会不会变成愤怒。我也同样感到在乐观和怀疑之间摇摆。我认为我们反映了这个家庭的喜怒无常，以及他们对共同面对现实生活的焦虑。当我听到洛瑞塔在和护士谈论她的紧张像肚子里有蝴蝶一样的时候，我松了一口气。现在公开承认她害怕的情绪已经变得让她可以接受了。
她试图弄懂她所遭受的虐待的这一努力，在预期即将出院的情形下加快了。她更能意识到自己的思考能力，有一次她在安静的时候问我是否“有想法” 。我意识到她已经从一个不能承认我们分离的依赖的孩子成长到现在的状态，她可以把我当作治疗师来观察，看看我能给她什么。她又回到了“看和拒绝看”的主题上，这个主题常常占据她的注意力。她对即将失去我而产生的生气情绪，使她可以由此连接到她遭受虐待的感受。她指责我不关心，告诉我在她活现一个母亲用脏尿布打孩子的场景时不要看。在接下来的一节治疗中，她很沮丧地回来了，扔掉眼镜，说自己又蠢又瞎。她重复了中毒的场景，那个母亲告诉孩子她讨厌她。我允许她回到潜在的危险中，这使洛瑞塔对我感到幻灭，她对自己感到愤怒，因为她没有预见到这一点。在移情中，我在这些时候变得像母亲一样对她充满敌意，因此会让她再次受到攻击。

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尽管洛瑞塔已经将她的恐惧开放给我,她在社区中表现非常不同,对母亲很保护,不希望让她难过。有时，她关于虐待的游戏显得如此真实，让我感到焦虑，害怕再重复。很快就清楚了，她现在焦虑的根源是她父母之间重新爆发的冲突。在三个月一次的家长评议中，他们被迫面对是如何让洛瑞塔背负整个家庭的焦虑，以及他们需要如何为自己的困难承担责任。我们指出，尽管洛瑞塔在许多方面都取得了进步，但她却经常退行，依赖他人，缺乏安全感，无法继续自己的发展，因为她太过关心父母。她的父母对此做出了更恰当的回应。洛瑞塔重拾了自信，我又一次看到她在游戏中变得更加外向，想象着自己在冒险、旅行、交朋友。
洛瑞塔已经接受了一年的治疗。在复活节假期前的最后一次治疗中，她表达了自己的愤怒和需要，但她能够通过游戏告诉我，她觉得自己无法独自应对。在扔掉眼镜之前，她剪下我的照片，然后剪下照片上我的眼睛和耳朵，扔进垃圾桶。我谈到，她扔进垃圾桶的情形就好像如果我不在身边，她会放弃自己的观察和理解能力，但我强调，她可以独立思考。她咧嘴一笑，拾起一小块，说她会坚持下去，并开始相信自己有能力内化我们的工作。
?洛瑞塔逐渐融入当地的一所学校，她担心自己会受到伤害，无法学习。把自己比作一辆撞坏的汽车，必须送到修理厂修理，她还退行尿湿了裤子，告诉我她多么希望自己还是个孩子，这样她就不用上学，也不用那么努力了。每次早上结束学校后，洛瑞塔都带着悲观情绪来治疗。有一次，她生气地把眼镜往墙上一扔，尽管我试图阻止她。我们谈到她是多么生气，多么担心自己在学校无法管理好自己。后来她恢复了常态，去玩拼图游戏，转向这个她很熟悉的游戏能让自己平静下来，当她把一块块的拼图拼对后，她感觉很开心，她又能把事情弄明白了。到最后，她能够享受玩拖拉机，她又一次发现自己有延迟的能力，这个技能她觉得之前丢失了。尽管她有恐惧,洛瑞塔最终适应了新学校,把她的疲劳和困难的行为留着带回卡赛尔医院。

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事情能被修复吗?准备回家
过去六个月的治疗主要围绕着洛瑞塔的焦虑，焦虑她和父母的关系以及离开。在她对结束治疗的愤怒中，洛蕾塔用毒胶水的形象模仿了心理治疗作为一种修复过程的想法。
洛瑞塔在一次治疗中引入了这个想法,治疗开始时，她处在愤怒的情绪中，乱扔东西。她最近的身体不太好，她也很紧张，因为她知道家里很快就要被告知出院的日期了。她注意到我的木头桌子上有个裂缝，就提出用透明胶带把它修补一下。然后她告诉我她用了“劣质胶水，有毒” 。她告诉我，我没有照看好桌子，我所有的东西都坏了。我谈到她担心事情无法补救，担心如果她回家可能被下毒。她说:“不，妈妈不会再这样做了。”
当洛瑞塔引入这个想法,她的胶水有毒,我感到吃惊和被迷惑了,因为我认为她正修复她的烂摊子。我意识到，感觉自己被抛弃，就通过镜映她母亲对她的虐待来报复。她那明显的关心和想要修理的愿望，成了对我房间的攻击。在某种程度上，这是角色的胜利逆转，洛瑞塔变成了施虐者而不仅仅是受害者，但这也是她对人际关系更深层次的不信任。她向我展示了她的恐惧，她担心关系只会是危险的，表面上的关心最终会被证明是扭曲的。后来，她想让透明胶带留在桌子上，让我想起她，但这并不能让她安心。她伤心地告诉我，“一切都坏了” 。
这节治疗强调了虐待造成的内部损害。洛瑞塔觉得她的人际关系和关怀能力很容易被自己的愤怒变为一种具有破坏力毒药，而且其他人也会用同样的方式对待她。在早年生活中，她没有一个父母有能力容忍和解决破坏性情绪的内部模型，并且他们只用僵硬的方式付诸行动。几个月以来，这发生了变化，这个家庭现在能够更公开更安全的分担痛苦和愤怒，但是即将到来的出院使这一进展对洛瑞塔来说似乎力量还很脆弱。有时候，她告诉我她将不用劣质胶水修理治疗室，另一些时候她变得害怕，担心地板上放着毒胶水，而且是我放在那里的。当她在学校经历了困难的一天而对自己失去信心时，或者当家里讨论出院时，或者现实貌似很恐惧时，那些情况就会出现。婴儿被伤害的主题又回来了，而且总带着一个问题，“谁是可以信任的？” 她的恐惧一度刺痛了我，她活现了一个场景，一个孩子被锁在卧室里，那个母亲变成了怪兽。我挣扎着试图去搞清楚她是不是在告诉我什么事实还是想象。

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有些时候，洛瑞塔觉得自己被催得太急，她退行至婴儿般的行为，希望我替她做一切。当我不同意时，她说，“我无法收拾干净。到7岁的时候我就做。我仍然觉得受伤。”
暑假是这个家庭出院前治疗中的最后的一个长假，所以这是为最后分离做的一个重要准备。我不在的日子，洛瑞塔感到很难受，她摔了一跤，胳膊受了重伤，病了。她父母也患微恙。这个家庭仍然用患病作为吸引注意力以满足自己需求的手段。当我回来后，洛瑞塔挣扎着挡开悲伤的情绪，说她没事儿，但接着就大发雷霆。她带来毛绒玩具安抚自己，并发现在她之后还有其他儿童病人来我这里做治疗，她非常嫉妒他们。她假装把我锁在我的房间里，这样我就看不见那些病人。她也担心这些愤怒的感觉会让我拒绝她，并试图通过假装给我泡茶来让我感觉良好。
洛瑞塔继续为遭受虐待的问题而困惑。她的新理论是，她母亲伤害她是因为她攻击了妈妈的新宝宝，上次母亲的流产提醒了她，并激起了她嫉妒的情绪。她还质疑被从家里带走的事情，现在在她的游戏中，是一位坏警察带走了她，一位好警察把她带回了家。回想起这些日子，洛瑞塔也意识到她小时候是多么的脆弱。在一次治疗中，她吸吮着玩具瓶子，然后直接对我说，“当我还是婴儿的时候，妈咪对我不好。我不想再当小孩了。”
几个星期过去了，洛瑞塔开始倒计时，准备出院。焦虑仍然存在，她想象着一个阳光灿烂的好房子，担心它会变得“恶心”，然后安慰自己说，她的父母可以照顾她。她想知道，如果出了什么问题，她能告诉别人吗?她想象着报警，然后焦急地担心如果这样做会受到惩罚。最后她决定她是安全的。她焦虑时，常常横冲直撞，把自己弄伤。她母亲为此哭得很伤心，发现很难接受洛瑞塔还在焦虑。在治疗中，洛瑞塔安慰自己说，“我该找谁说话?”我要和我的仓鼠和兔子谈谈。她决定给我写信，并把我的名字从门上的名牌上抄下来。
三年过去了，我们听说家庭重新融入社会和洛瑞塔在学校做得很好。
代理型蒙乔森综合症对情绪发展的影响
代理型蒙乔森综合症的中心问题是家庭缺乏情感的涵容功能，因此敌意以及需要被关注的这些情感通过向孩子的身体付诸行动而表现出来。我和洛瑞塔的治疗工作表明，生活在一个有这种病理的家庭会导致孩子情绪和认知的许多方面发展迟缓，正如我下面所描述的。
保护性皮肤
治疗开始时,我对洛瑞塔的印象是不知所措,蓬头垢面,小心翼翼。随着我对她的了解，我可以看出她身体上的笨拙反映出她的情绪上的僵硬，除了偶尔发作的情绪失控，她的情绪大部分时间都被严格控制着。这让我想起了埃斯特?比克(Esther Bick) 1968年提出的“第二皮肤”(second skin)概念，当家庭内部缺乏涵容情绪的能力，无法让成长中的婴儿内化时，这是一种孩子构建的“肌肉形式的自我涵容” 。这让我意识到生活在这样一个家庭里是多么危险的一件事，表面上的家庭胜任力掩盖了绝望和愤怒，悄悄的在孩子身上以伤害的形式付诸行动。被孩子意识到她的父母欺骗其他专业人士的能力，以及这些家庭中惯于保密的习惯，会增加他们的孤立感和恐惧感。面对不确定性和害怕父母失控，在父母的控制下，孩子需要猫头鹰一样的警惕，就像洛瑞塔描述的那样。作为孩子的治疗师，我镜映她持续的焦虑状态，对任何变化都很警惕，担心虐待会再次发生，永远不确定回家是否安全。医院环境提供的对情绪的涵容，以及我对其他参与的工作人员的思考和观察能力的信任，使这一过程是可承受的和安全的。护理、心理治疗和社区生活都旨在为孩子提供同样的安全感。

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损害建立关系的能力
当基本的信任和可靠的护理被打破，严重损害建立关系的能力似乎是不可避免的了。在这个家庭里，孩子陷入了对母亲的婴儿般的依附中，害怕分开，但又害怕亲近和母亲的敌意，她通过有毒胶水的形象描述了这种危险的依附。洛瑞塔清楚地感觉到，当她的母亲处于愤怒或绝望的状态时，在她母亲的心里，她和孩子之间没有安全的界限，她有被攻击的危险。然而，在这段时间里，她却紧紧地抱住母亲，就好像她和她的母亲融合在了一起，谁也不能忍受分开，承认他们之间的仇恨。只有当洛瑞塔知道我们的关系即将结束时，毒胶水的图像才出现在治疗中。到那个时候，她已经能够更加独立和反映她的人际关系，所以这样的明确是可能的。毒胶水概念中危险的依恋暗示了她作为一个脆弱的孩子生活在一个错乱的世界里的经历，在这个世界里亲密关系充满了危险，看护人不能被信任。她对结束治疗的焦虑和愤怒在我们的治疗关系中引发了类似的不信任，她觉得治疗无用，因为她仍然感到受到伤害，对未来感到恐惧。她的反应是报复和攻击我们的关系，然后对她的破坏性感到深深的悲哀。她所描述的是一种对自己和他人的深深的不信任，这种不信任在她幻想破灭后浮出水面。就像我房间里桌子上的裂缝一样，这是她觉得无法弥补的一个方面。然而，在这种悲观情绪的同时，总有一种不同的渴望，一种更有养育、更真诚的关系。很难知道这是孩子天生的，还是来自早期母婴关系中温暖时刻。不管怎样，这都使我可以以一名心理治疗师身份和洛瑞塔建立关系，来帮助她面对已经发生的事情和发展她的潜力。

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分离和个性化困难
这种家庭功能模式的核心是分离和个性化困难。在家庭中有如此多的不安全感，分离和感受不一样是不能容忍的。在父母的头脑中，与孩子之间缺乏区分，这可能是父母利用孩子的身体来表达他们的痛苦或愤怒的原因之一。每个家庭成员的治疗任务是开始个性化过程。没有父母的支持，孩子是无法做到这一点的。在治疗开始的时候，洛瑞塔和她的父母非常缠绕，以至于我不知道哪些是她的感受，哪些是她替父母承受的感受。家庭起冲突时她就生病了，用躯体化的方式表达他们的痛苦和她的痛苦，用她的身体来反映蒙乔森综合症的经历。当她逐渐开始分离时，我意识到她是如何利用否认和全能控制的强大防御来保护自己，使自己免受面对母亲的谋杀行为时显露出来的崩解和绝望的感觉。过了一段时间后，她才允许自己探索这些感情，去质疑她母亲对她的仇恨，认识到她自己报复杀人的念头。她对家庭中发生的事情越来越有理解力，能像玩拼图游戏一样把碎片拼在一起，这似乎减轻了她的困惑。作为她的治疗师，我也开始发现更容易理解她的治疗，看到已经发生的进展。我们的治疗关系提供了一个空间，孩子可以在一个安全的距离，在情感支持下，感受分离和观察家庭中的破坏性。

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夫妇二人这个家庭中父亲在情感上缺席,他未能保护女儿不被虐待，这使得他在孩子脑中是非常无力的。后来，他变得更有能力履行父亲这个角色，在洛瑞塔母亲生病时主动照顾她，并充当缓冲带，减轻母女之间的紧张关系。父母开始真正关心孩子的能力对孩子的进步至关重要。洛瑞塔担心，如果她变得更独立，更能体会自己的感受，她会被拒绝。正是由于被他们自己的治疗鼓励着，父母对治疗虽然勉强但却真正的支持逐渐给洛瑞塔信心，开始探索她的念头和感受。
否认和认知迟缓
在那些生活是基于否定和伪装的家庭中,很可能孩子对寻找真相既有极大的抵触又渴望着。结果是，孩子的思考和理解能力被削弱了。洛瑞塔在治疗中反复出现的形象是，她使用和滥用眼镜，象征着她对使用精神分析治疗来观察和理解自己和家人内心破坏性和痛苦感受的矛盾心理。洛瑞塔似乎再也不敢去想发生在她身上的事了。有时，她会主动制造混乱，让人无法思考，这意味着她在学校里无法学习。直到她感到足够安全，可以开始在医院这样更涵容的环境中和治疗中使用她的大脑时，她才可以在学校环境中学习。洛瑞塔清楚地意识到自己的认知发展不足，并为此感到羞愧，害怕那是无法被弥补的损害。与此同时，她对自己的情况感到非常愤怒和沮丧，她试图打破她的眼镜，使任何改进都不可能。洛瑞塔有很强的能力，她所缺少的是有思考能力的父母，以及这些认知技能发展所必需的支持性环境。
面对抑郁和愤怒代理型蒙乔森综合症通常借由虚假的爱和关心。
在这个家庭里，我几乎找不到感受，否认和保密已经成为一种习惯性的模式，表达真实的情感太危险了，因为担心它们的破坏性。孩子和父母一样，通常以一种冷漠、超然的方式联系在一起，表达发自内心的温暖或爱的感觉是罕见的。我觉得我们已经开始取得一些进展了，当洛瑞塔可以用她对死亡或濒死事物的想象来表达她对这种情感死亡的感受。一旦她开始思考和发展，她的愤怒和沮丧就浮现了。这对她的父母来说是无法忍受的，他们试图把这些情感拒之门外。这使得治疗变得非常困难，因为他们无法面对洛瑞塔的暴躁脾气，她母亲陷入沉默的愤怒和疾病之中，这让洛瑞塔感到了可怕的无力感。他们无法给洛瑞塔设限，这让她更害怕表达自己。最终，父母希望孩子得到帮助，这使得他们有可能逐渐容忍更大的情感表达，但在很长一段时间内，在治疗过程中，改变的情况会感觉非常危险。
家庭和治疗人员的情绪被涵容的需要
治疗一个严重混乱的家庭，需要一个安全的、对治疗人员和患者有相当大支持的重症住院设置。在这个家庭里，关系的本质是非常原始的，他们经常陷入毁灭性的冲突中，陷入沉默。那时，在父母和孩子之间，在他们受迫害的世界和社区生活的现实之间，在思想和行动之间，似乎没有界限。在这些时候，缺乏边界的感觉可能弥漫在治疗团队中，继续工作感到非常不安全。我需要像看护治疗督导、病区和社区会议这样的结构提供的涵容，来处理这些感觉，并在更广泛的社区背景下检查家庭功能。这使我们有可能将我们的焦虑与病人家庭的焦虑区分开来，并保持一种现实感。同样，医院社区和治疗小组为每个人和整个家庭提供了明确的界限，使他们可以安全地探索自己的恐惧感觉，而不必采取行动。
与父母工作:理解虐待
这个家庭产生压力的时间点给了我们一个他们下毒和其他受伤事件是如何发生的指征。父母之间的仇恨和绝望似乎投射到孩子和孩子的身体上，孩子的身体被母亲攻击，以消除这些无法忍受的情感。当我们了解到父母双方都曾在儿童时期遭受虐待时，这就变得更加容易理解了。在攻击洛瑞塔的过程中，母亲也试图消除脆弱和依赖的感觉。这使得洛瑞塔要为父母的痛苦和幸福负责，她的行为成为家庭情绪状态的晴雨表。与父母一起工作，使他们能够分开，拥有自己的感情，最终有可能使洛瑞塔作为一个个体带着一些控制地感受到自己以及她生活中的能力。
正如代理蒙乔森综合症的诊断所表明的,父母，特别是母亲利用洛瑞塔的生病和受伤来寻求对她自己痛苦的关注。在治疗过程中，焦点转移到她自己的身体上，她多次要求进行身体检查，这是一个观察她躯体化的意义的机会。这让洛瑞塔摆脱了承担生病的重负，尽管这是一个很难放弃的角色，如果她担心家人，她会继续让自己受伤。在我们与这家人一起工作的过程中，我们清楚地看到，这种有害的感情属于父母的关系。如果他们能互相帮助，面对彼此无法满足对方的强烈的被剥夺感，那么洛瑞塔就能从这些感受中解脱出来，并能接受那个需要照顾和被养育的孩子的角色。这个家庭逐渐变得更有能力做到这一点，他们设定了严格的界限，以真诚的关心回应洛瑞塔的悲痛和愤怒。
一个新的内部模型的发展
在虐待的所有方面,洛瑞塔发现了最难面对的是,她的母亲恨她到想杀了她的地步,有时她不相信她会是一个可爱的孩子。事实上，康复最终可以进行是给了她的父母一个机会来修复创伤，并提供了一个不同的内在模式，就是父母可以是关心孩子的，洛瑞塔可以是一个被爱的孩子，洛瑞塔可以内化和利用这个模式为自己服务。

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随着治疗的进行,我可以看到洛瑞塔的关键改变的迹象,她走向独立和学习,开始变得温暖和关心，一个更正常的对父母的依恋代替了焦虑的黏着依恋。随着她的父亲和外祖父母在洛瑞塔的生活中扮演了更重要的角色，她觉得自己受到了家庭网络的保护，不再像以前那样与母亲保持着排他性的关系。我希望洛瑞塔在治疗过程中所取得的内在改变能够在未来的家庭生活中得到更积极的体验。
感谢
本文的短版在读两个会议中宣读，分别在由全国防止虐待儿童协会1997年1月和6月组织的关于MSBP的会议上。
引用
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本文作者Deirdre Dowling和其治疗搭档Caroline Freud Penny都拥有40余年的家庭和儿童、青少进行治疗的经验。她们在英国本土工作，也被邀请到澳大利亚，拉脱维亚，巴基斯坦，尼日利亚等世界各地开展儿童、青少年及家庭的理论与实践工作坊。
两位老师非常严谨，在得到中国的邀请后，她们担心不熟悉中国的文化，非常谨慎地提出先通过网络督导的方式，一方面对中国的儿童、青少年、家庭咨询师的临床工作进行指导；一方面向中国的同行了解本土的养育文化。
在中英儿童、青少年及家庭督导小组开展达一年之际，我们非常高兴也非常荣幸地邀请到了两位老师，为中国的咨询师同行专门设计了6次网络课程和为期6天的地面工作坊。为大家介绍儿童、青少年及父母、家庭心理治疗和工作的关键理论和临床技术。
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